Was ist das Kostenerstattungsverfahren?
Gesetzlich Krankenversicherte haben das Recht auf die Kostenübernahme für eine ambulante Psychotherapie durch ihre Krankenkasse. Jedoch ist die Anzahl der PsychotherapeutInnen, die mit gesetzlichen Krankenkassen abrechnen dürfen, seit vielen Jahren weit unterhalb des realen Bedarfs, so dass Psychotherapien mit sehr langen Wartezeiten verbunden sind. Es gibt aber auch die Möglichkeit mit privat niedergelassenen Behandelnden mit identischer Qualifikation zu arbeiten und bei der gesetzlichen Krankenkasse eine Erstattung der Kosten zu erwirken. Dies ist auch in meiner Praxis über das sogenannte Kostenerstattungsverfahren möglich, bei dem Sie der Krankenkasse nachweisen müssen, dass eine Psychotherapie erforderlich ist und die Wartezeiten in Praxen mit Kassenzulassung trotz aktiver Bemühungen Ihrerseits unzumutbar sind. Das Kostenerstattungsverfahren muss dabei selbstständig bei der jeweiligen Krankenkasse beantragt werden.
Der Anspruch auf das Kostenerstattungsverfahren ist gesetzlich geregelt (§ 13 Absatz 3 SGB V) und gilt gegenüber allen gesetzlichen Krankenkassen. Die Haltung der Krankenkassen gegenüber diesem Verfahren kann zugleich erheblich variieren.
Wie beantrage ich das Kostenerstattungsverfahren?
Um eine Therapie über das Kostenerstattungsverfahren zu beantragen, empfehle ich Ihnen zunächst einen Anruf bei Ihrer Krankenkasse. In der Regel kann Ihnen diese nach einem ersten Telefonat weitere Informationen und eine Liste benötigter Unterlagen zusenden. Die Krankenkasse wird Sie zunächst dazu auffordern, eine sogenannte „Psychotherapeutische Sprechstunde“ wahrzunehmen, vermittelt über die Terminservicestelle der Kassenärztlichen Vereinigung (TSS, 116117). Die Durchführung einer psychotherapeutischen Sprechstunde ist die Voraussetzung für das Kostenerstattungsverfahren. Aus der Sprechstunde nehmen Sie das sogenannte „PTV-11 Formular“ mit, welches für das weitere Verfahren wichtig ist. Eine Sprechstunde kann meist zeitnah in einer nahegelegenen Praxis vereinbart werden. Aber: Es ist kein Therapieplatz, sondern lediglich ein einmaliges Gespräch, in welchem die aktuelle Behandlungsbedürftigkeit abgeschätzt wird.
Danach werden Sie dazu aufgefordert, einen Therapieplatz in einer Praxis zu finden, die mit gesetzlichen Krankenkassen abrechnen darf (kassenärztliche Zulassung oder Kassensitz). Oft werden Sie an dieser Stelle erneut an die Terminservicestelle geleitet. Gelingt es Ihnen darüber, einen Therapieplatz zu bekommen, hatten Sie sehr viel Glück. Aktuell gibt es aber einen großen Mangel an Therapieplätzen für gesetzlich Versicherte. Daher ist diese Vermittlung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erfolgreich, oder mit langen Wartezeiten verbunden. Dokumentieren Sie daher den Ausgang Ihrer Suche nach einem Therapieplatz (Datum des/der Anruf(e), Aussagen über Wartezeiten) und machen Sie der Krankenkasse gleichzeitig kenntlich, dass Sie außerhalb des gesetzlichen Kassensystems einen Therapieplatz bei einem privat niedergelassenen Therapeuten (in diesem Falle bei mir) bekommen würden, wenn die Erstattung der Kosten gewährleistet ist.
Die Krankenkasse wird von mir als potenziellen Behandler Qualifikationsnachweise und einen Kostenvoranschlag verlangen, was ich bei Anfrage natürlich bereitstelle. Ebenso wird standardmäßig ein sogenannter „Konsiliarbericht“ verlangt. Dieser wird Ihnen nach kurzer körperlicher Abklärung vom Hausarzt ausgestellt und enthält kurze Informationen zum psychischen Befund und dem akuten Behandlungsbedarf. Am Ende werden alle Unterlagen von der Krankenkasse an den medizinischen Dienst (MD) weitergeleitet, welcher über den Ausgang des Verfahrens entscheidet. Der Ausgang eines solchen Verfahrens ist leider nicht vorhersehbar, es besteht aber eine Chance auf eine Kostenübernahme. Bei Ablehnung des Antrags kann Widerspruch eingelegt werden.
Auch die Bundespsychotherapeutenkammer stellt Informationen zum Kostenerstattungsverfahren bereit, die sie hier finden können: